ΕΚΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟΣ, ΜΟΡΦΩΤΙΚΟΣ & ΛΑΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ
ΗΠΕΙΡΩΤΩΝ Ν.ΙΩΝΙΑΣ ΑΤΤΙΚΗΣ "ΑΠΕΙΡΟΣ ΓΑΙΑ"

Μαρμαρά 7, Τ.Κ. 142 31, Νέα Ιωνία, Α.Φ.Μ. 999276951, Δ.Ο.Υ.: Νέας Ιωνίας

Τηλ.: 210 2716859, Fax: 210 2718465, E-mail : syl.hpeirwtwn.ni@hotmail.gr

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
Επιθυμώ την εγγραφή μου στον Εκπολιτιστικό, Μορφωτικό & Λαογραφικό Σύλλογο Ηπειρωτών Ν. Ιωνίας Αττικής - "ΑΠΕΙΡΟΣ ΓΑΙΑ"

(Νέα Εγγραφή- Ετήσια Συνδρομή: 10 ευρώ).

ΕΠΩΝΥΜΟ .......................................................................................

ΟΝΟΜΑ: ............................................................................................                              

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:..............................................................................

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ...........................................................................

ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ................................................................................

ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΑΓΩΓΗΣ:........................................................................

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ : ....................................................................................            

ΟΝΟΜ/ΜΟ ΣΥΖΥΓΟΥ: .......................................................................

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:.............................................................................

Τ.Κ.:.....................................................................................................
ΤΗΛ.: ..................................... ΚΙΝ.: .....................................................
E-MAIL:............................. SITE:.........................................................

Ν. Ιωνία ....../..../ 201...        

ΥΠΟΓΡΑΦΗ:  


Για το Διοικητικό Συμβούλιο

          
Ο Πρόεδρος                               Η Γεν. Γραμματέας                                             


ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΕΩΡΓΑΛΗΣ            ΑΜΑΛΙΑ ΓΟΥΣΙΑ
                           

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Ταμίας : Κοντοστέργιος Γεώργιος (6973 557393 - 210 2718822 - 6973 557394)